Marshall Williams Relationship

The change that the concept of culture goes through is related to changes in the society as a whole, as well as to underlying ideas and visions about the society. The change must not be understood as a consequence of the political escalation during the 1960s, but is to be seen as a development parallel to this radicalization of society.The change that the concept of culture undergoes can be illuminated in several ways. Epistemologically questions of art, its objectivity and relation to reality, are replaced by questions of the function of art and of its role as reproducing ideas and norms of a bourgeois society. Economical and social aspects are used as critical factors in discussing the role and conception of culture, a perspective that gives the discussion a political and ideological edge. Another related track of change is that attention is brought to the relationship between culture as norms and values and culture as art, also known as “high culture”. This means that the idea of an universal culture is criticized for its excluding tendencies. By the end of the decade, the concept of culture has lost its universal meaning and is, among other things, used to endorse and emphasize a specific identity. Culture is key concept in a critical discussion about society and is also seen as a way of changing this society. Culture can then be viewed as a “concept of struggle”.

Få tillgång till det bästa från Getty Images med vår enkla abonnemangsplan. Miljontals högkvalitativa bilder och videor samt högkvalitativ musik väntar på dig. Effektivisera ditt arbetsflöde med vårt förstklassiga digitala filhanteringssystem. Organisera, kontrollera, distribuera och mät allt ditt digitala innehåll. Skapa innehåll som är exklusivt för ditt varumärke genom att ta del av Getty Images globala datadrivna insikter och nätverk med fler än 340 000 skapare.

Vetenskapsrådet, National Institute on Aging (NIA/NIH), Strategiska forskningsområdet i epidemiologi och biostatistik (SFOepi) vid Karolinska Institutet, Kung Gustaf V och Drottning Victorias Frimurarstiftelse för åldersforskning, Cancerfonden, KI fonderFör mer information om min forskning vänligen byt språk till engelska eller gå till nedanstående också engelskspråkiga sida där jag sammanfattat min pågående forskning:

THE PANIC IN NEEDLE PARK is a powerful movie, one of the first in a wave of films from the early 1970s that attempted to shed the artifice of Hollywood in order to tell authentic stories populated by real people. The film is essentially a love story and follows the relationship of Bobby (Al Pacino), a small-time crook and heroin addict, and Helen (Kitty Winn), a naïve young woman. These two are flawed and ambiguous beings and the film achieves its strength through its truthful portrait of two people struggling with the circumstance of their lives. Although the story deals with drug addiction, THE PANIC IN NEEDLE PARK is neither a ”message” film nor a documentary. However, it is a very stark portrayal of the life of heroin addicts who live in New York City’s ”Needle Park”. The panic is caused by an interruption of the heroin supply to this group of users. Al Pacino, in his first major screen role, delivers an enormously sensitive and moving performance detailing his character’s addiction and the resulting problems. His love interest is Helen, played by Kitty Winn, who matches Pacino’s intensity and, in fact, would win Best Actress at the Cannes Film Festival that year. The affection that the two feel for each other is inspiring given their life circumstance. Bobby’s upbeat, bright attitude helps lift Helen our of her naturally despondent state. When Helen becomes addicted to heroin as well, life starts to fall apart for our pair. Even a series of betrayals can’t destroy their love for each other and, in spite of it all, the relationship between Bobby and Helen endures.

THE PANIC IN NEEDLE PARK is a powerful movie, one of the first in a wave of films from the early 1970s that attempted to shed the artifice of Hollywood in order to tell authentic stories populated by real people. The film is essentially a love story and follows the relationship of Bobby (Al Pacino), a small-time crook and heroin addict, and Helen (Kitty Winn), a naïve young woman.

I en studie av Hussey och medarbetare från år 2014 rapporterades effekten som hur mycket ett stegs ökning av kontinuitet (på en 10 gradig skala) minskade risken för sjukhusinläggning, mätt som oddskvot: OR 0,95 (95 % KI 0,94 till 0,96) [64]. I en studie av Einarsdottir från år 2010 redovisade författarna hasardkvoter för olika jämförelser, där jämförelsen mellan de med högst jämfört med lägst regelbundenhet uppvisade en hasardkvot på HR 0,77 (95 % KI 0,68–0,86) [74].Granskningsmallar användes för att skatta risken för systematiska fel i de studier som bedömts relevanta. För randomiserade kliniska studier användes SBU:s svenska översättning av granskningsmallen RoB2. För exponeringsstudier arbetade projektledarna på SBU:s kansli tillsammans med sakkunniga fram en granskningsmall (Bilaga 4) med utgångspunkt i en föreslagen Cochrane-mall (ROBINS-E, Risk of Bias In Non-randomized Studies – of Exposures) och de mallar SBU använt tidigare vid bedömning av exponeringsstudier.

Projektet valde att avgränsa frågeställningen i denna rapport till att gälla relationskontinuitet. Relationskontinuitet kan avse relation till en enskild vårdpersonal, som en läkare eller sjuksköterska, eller i relation till ett team, det vill säga när en person över tid har relationskontinuitet med flera sinsemellan samverkande professioner. I denna rapport undersöks båda dessa aspekter.Resultaten visar att relationskontinuitet medför gynnsamma effekter i båda diagnosgrupperna vad gäller vissa medicinska resultat liksom även för patientens livskvalitet. Därtill kan relationskontinuitet medföra lägre sjukvårdskostnader. Resultaten kan ses som en indikation på att relationskontinuitet också kan vara av betydelse vid andra kroniska sjukdomstillstånd. Dessa slutsatser är goda argument för att relationskontinuitet kan bidra till att åstadkomma önskvärda resultat i vården. Ur ett etiskt perspektiv är detta ett önskvärt resultat förutsatt att kontinuitet inte har biverkningar av något slag som förringar dess värde.

För KOL stod personer 65 år och äldre för 90 procent av slutenvårdstillfällena i Socialstyrelsens statistikdatabas under 2019. För astma var motsvarande siffra 28 procent. När personer från 20 år och uppåt inkluderades, fångade detta 99,9 procent av slutenvårdstillfällena för KOL och 61 procent av inläggningar för astma.

Utöver den övergripande frågeställningen om effekter av relationskontinuitet avsåg projektet att undersöka frågeställningen i olika subpopulationer och kontexter. Dessa avsåg om kontinuitet rörde enskild vårdpersonal eller ett team, om effekterna rörde primär eller sekundärvårdskontext, hur effekterna såg ut hos subgruppen äldre, vilka effekter som förkom i populationer som förutom de inkluderade diagnoserna hade multisjuklighet respektive om det fanns könsskillnader. Projektet avsåg även att undersöka effekter av relationskontinuitet i de enskilda diagnoser som ingick i kategorin allvarlig psykisk ohälsa, det vill säga för personer med schizofreni, bipolär sjukdom eller allvarlig depression. Dessa underfrågeställningar har inte kunnat besvaras på grund av att underlaget är för bristfälligt.Följande tabell visar det 5-åriga medelantalet av slutenvårdstillfällen för DRG-koderna för KOL och astma (D46 respektive D49) per år, skattade antalet slutenvårdstillfällen i åldersgrupperna 65+ år respektive 20+ år, samt resulterande årliga kostnader. I åldersgruppen 65+ år sker omkring 14 290 sjukhusinläggningar på grund av astma eller KOL per år; i åldersgruppen 20+ år är motsvarande antal omkring 18 470. Detta motsvarar kostnader på ungefär 618 miljoner kronor i populationen 65+ år och ungefär 784 miljoner kronor i populationen 20+ år. Faccinetti och medarbetare undersökte i en systematisk översikt effekter av interventioner som syftade till att minska risken för återinläggning på sjukhus för äldre personer med flera kroniska sjukdomar [113]. Totalt sett inkluderades 30 randomiserade studier. Interventionerna var heterogena och bestod av flera komponenter och bör således betraktas som komplexa interventioner som inte enbart kan utvärdera effekter av relationskontinuitet. Författarna beräknade effekter på kort och lång sikt i form av metaanalyser. Utifrån resultaten drog de slutsatsen att det finns stöd för att interventioner för att förbättra kontinuitet hos äldre personer med kroniska sjukdomar kan förebygga återinläggning på sjukhus på kort sikt (1–3 månader), men att det råder större osäkerhet kring effekter på längre sikt. Den huvudsakliga frågan ur ett hälsoekonomiskt perspektiv gällande relationskontinuitet är hur möjliga konsekvenser speglas i kostnader och effekter för personer med kroniska somatiska och psykiska sjukdomar. Specifika hälsoekonomiska frågeställningar är: Frågans betydelse framgår tydligt av den senaste patientundersökningen (2021) där önskan om och erfarenheter av kontinuitet från patienter studerats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys [19]. Myndigheten utgår, liksom allt offentligt i tryck på området, från att kontinuitet är ett positivt och önskvärt värde i vården. I förordet till studien skriver myndigheten att ”En kontinuitet i hälso- och sjukvården kan bidra till högre kvalitet, effektivitet och patientnöjdhet”. Det finns ett stort antal antidepressiva läkemedel och flera slags psykoterapier med god evidens i behandlingen av depressioner hos vuxna. I tillägg kan elbehandling, ECT, vara en effektiv behandling vid en svår depressionsepisod. Vård och behandling sker i regel i öppna vårdformer även om sjukhusvård kan spela en viktig roll i akuta sjukdomsfaser. Vid framför allt svår depression kan behoven av olika insatser vara komplexa och långvariga, och beroende av olika delar av vård och stödsystem, vilket gör olika aspekter av kontinuitet potentiellt viktiga.I denna översikt över personer med allvarlig psykisk sjukdom inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och olika typer av utfall. Utfallen rör effekter som mäts på individnivå, som dödlighet/suicid, mått på symtom och funktion, följsamhet men även subjektiva utfall som livskvalitet. På organisations- och systemnivå inkluderades studier som undersökt samband mellan kontinuitet och vårdutnyttjande och kostnader.

Speciellt för sköra äldre, ofta med multisjuklighet, är det viktigt med den personliga och relationella kontinuiteten. Forskning visar att kontinuitet i vården minskar risken för undvikbar inläggning på sjukhus för patienter med diabetes typ 2 [40]. Antalet läkare och förskrivare som en patient har kontakt med har ett samband med den vård och behandling som ges. I en kohortstudie som följt äldre vuxna patienter med diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningar hade patienter med fler än fem förskrivare av läkemedel högre vårdkonsumtion och fick även fler läkemedel utskrivna jämfört med dem som bara hade en förskrivare av läkemedel [41].I en studie av Giacco och medarbetare undersöktes betydelsen av att ha en fast specialistläkarkontakt jämfört med att ha flera mer specialiserade specialistläkarkontakter i relation till framtida risk för sjukhusinläggning [87]. Studien beskrevs av författarna som ett naturligt experiment där vårddata från Belgien, England, Tyskland, Italien och Polen jämfördes med varandra. Utgångspunkten för jämförelse av kontinuitet i denna studie var att jämföra dem som fått
vård hos en enskild psykiater med dem som vårdats av flera specialister. Utfallet i studien var återinläggning på sjukhus inom ett år från den tidigare indexsjukhusvistelsen. Studien omfattade 7 302 deltagare med något av följande tillstånd: psykos, affektiv sjukdom, dissociativt, stressrelaterat eller somatoformt tillstånd. Genomsnittsåldern var 42 år och 48 procent var kvinnor. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Genom diskussion inom projektgruppen och utifrån råd till projektgruppen beslutades om att undersöka effekter av kontinuitet i två olika populationer med långvariga och behandlingskrävande tillstånd: personer med astma och/eller KOL respektive allvarlig psykisk sjukdom. Dessa populationer valdes utifrån antagandet att relationskontinuitet skulle kunna ge upphov till effekter på olika områden, till exempel att utebliven kontroll och justering av medicinering kan innebära risk för försämring eller komplikationer med behov av akutbesök och inläggningar. Personer som har en allvarlig psykisk sjukdom har inte sällan ett komplext vårdbehov, där kontinuitet kan anses särskilt viktigt. I en studie från Frankrike undersökte Hoertel och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och dödlighet i registerdata från en fransk försäkringsdatabas [88]. Studiepopulationen utgjordes av 14 515 personer, varav 554 hade diagnosen schizofreni, 832 allvarlig depression och 303 bipolär sjukdom. Majoriteten av studiepopulationen var yngre än 65 år. Cirka två tredjedelar var kvinnor. Resultaten särredovisades för de specifika diagnosgrupperna. Kontinuitet mättes med CoC-index och vårdsammanhanget var specialistvård. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias. Fyra studier undersökte sambandet mellan kontinuitet och livskvalitet [79] [80] [82] [83]. Tre av dessa undersökte effekten mellan kontinuitet och olika utfall med linjär regression, vilket innebar att effekten uttryckts som regressionskoefficienter [79] [80] [83]. Två studier redovisade statiskt signifikanta samband mellan högre kontinuitet och bättre skattningar på livskvalitet. En studie rapporterade regressionskoefficienter, dock som icke signifikanta resultat [83] och i en studie konstaterade författarna i text att det inte fanns några statistiskt signifikanta samband [82]. Sammantaget pekar två studier på ett positivt samband mellan högre kontinuitet och högre livskvalitet, medan två studier inte fann ett sådant samband. Ingen studie rapporterade ett negativt samband, det vill säga att högre kontinuitet skulle ha ett samband med lägre livskvalitet.I en känslighetsanalys inkluderades även läkarbesök i primärvården som bokats samma dag (utöver besök till jourcentraler). För dessa användes en ungefärlig genomsnittskostnad för läkarbesök i primärvården på 2 000 kronor.

De effekter som undersöks i denna rapport är således populationsspecifika. Andra populationer som initialt diskuterades var diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar med olika undergrupper, neurologiska sjukdomar och cancersjukdomar. Inom psykisk sjukdom diskuterades depression och andra affektiva tillstånd. Kriterier som spelade in i det slutliga valet av populationer för rapporten var möjligheter att definiera/avgränsa patientgruppen, tillgång till primärstudier som belyste frågeställningen, samt möjligheter för resultaten av en översikt att ge ny kunskap.

I litteraturen kring kontinuitet förekommer vårdutnyttjande som ett utfallsmått i form av besök på akutmottagning eller sjukhusinläggningar. Dessa ingick som del av de studerade utfallsmåtten i den systematiska översikten (Avsnitt 3.2.1.4). För kostnadsanalyser ur ett svenskt perspektiv användes effekter av relationskontinuitet på akutmottagningsbesök respektive sjukhusinläggning vars tillförlitlighet bedömdes vara minst låg i den sammanvägda syntesen(Avsnitt 3.2.4). Först skattades de totala nuvarande kostnaderna för sjukhusinläggningar respektive akutmottagningsbesök i de olika populationerna, för att sedan undersöka vilken påverkan en förbättrad relationskontinuitet skulle kunna ha på kostnaderna.Sammanfattningsvis visar denna genomgång att de senaste årens utredningar och propositioner kring hälso- och sjukvården haft ett tydligt fokus på en utveckling av primärvården. Ett av ledorden i en sådan utveckling ska tveklöst vara kontinuitet. I det andra delbetänkandet från utredningen God och Nära vård – En primärvårdsreform utvecklas problemet kring den bristfälliga kontinuiteten i primärvården avsevärt [14]. Som utgångspunkt skriver utredningen följande: ”Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården” (sid. 20). Vidare uttrycks betydelsen av kontinuitet på följande sätt: ”Kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Det leder även till att vården blir mer effektiv” (sid. 185), och att ”Kontinuitet i relationer mellan patienten och vårdens medarbetare är centralt för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården” (sid. 375). Det medicinska mötet kan ses ur ett etiskt perspektiv. Det innefattar hur patienten bemöts och om dennes möjlighet till delaktighet i mötet, liksom om hur fakta och värderingar vägs samman i en medicinsk beslutssituation [101]. Vissa medicinska vardagsbeslut fattas på rutin i samförstånd mellan patient och vårdpersonal, men ofta uppstår det olika handlingsalternativ som kan ha en etisk dimension av betydelse. Patienten är därtill i en beroendeställning i vården vilket medför ett särskilt ansvar för vårdpersonalen som har ett ansvar för hur mötet med patienten utvecklas.

År 2014 ändrades Patientlagen, så att patienter kan söka vård var som helst i Sverige [2]. Detta, i kombination med ett beslut om att likställa digitala besök med fysiska, skapade ekonomiska förutsättningar för uppkomst av så kallade nätläkarbolag som erbjuder digitala läkarkonsultationer i form av chatt eller videomöten. Nätläkarbolagens digitala konsultationer, som framför allt utnyttjas av personer under 35 år, har ökat från ca 20 000 år 2016 till 1,2 miljoner år 2019 (källa: registerdata SKR). Kostnaden kan ha stor betydelse för den vårdcentral där patienten är listad. Detta skapar kraftiga incitament för vårdcentralerna att konkurrera med digitala konsultationer i egen regi och här pågår nu en snabb utveckling.I de sjukdoms/åtgärdsorienterade Nationella Kvalitetsregistren, som funnits sedan många år används inte kontinuitet som en kvalitetsindikator. Sedan några år finns det nationella systemet PrimärvårdsKvalitet [21]. Där ingår utöver andra resultat- och processindikatorer även kontinuitet. Registret innehåller kontinuitetsindex för olika patientgrupper, exempelvis dem med kronisk sjukdom, samsjuklighet och bensår, och avseende olika professioner som läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterska. Systemet är under utveckling, och anslutningsgraden varierar mellan regioner.

Sverige deltar sedan år 2009 i en årlig internationell jämförande undersökning av hälso- och sjukvården som genomförs i 11 länder av International Health Policy Survey (IHP), där resultaten från den senaste undersökningen beskrivs i rapporten Vården ur befolkningens perspektiv, Vårdanalys 2020 [20]. Studien bygger på drygt 2 500 slumpvis utvalda personer över 18 år i befolkningen. Svarsfrekvensen var låg, cirka 30 procent. Omkring två tredjedelar uppger att de bedömer kvaliteten på svensk hälso- och sjukvård som väldigt eller ganska bra – en nivå som är något lägre än för övriga deltagande länder.

Nedan ges en kortfattad beskrivning av de ingående studierna. Studierna rapporteras under rubriker för olika utfall. En och samma studie kan rapportera flera utfall, men beskrivs nedan bara under den första för studien relevanta rubriken.

Enhetskostnader för sjukhusinläggningar för relevanta diagnoser baserades på nationella prospektiva viktlistor från NordDRG för år 2021 [58]. Eftersom tillförlitligheten till resultaten gällande sjukhusinläggningar visade sig vara mycket låg för populationen med allvarlig psykisk sjukdom visas inga sjukhuskostnader för dessa diagnoser. Kostnader för akutmottagningsbesök till läkare oavsett diagnos skattades till 4 000 kronor i ett konservativt grundscenario. Skattningen baserades på en genomgång av sjukvårdsregionernas prislistor för 2021. De specifika kostnaderna listas i Tabell 3.1.Nedan följer en kortfattad beskrivning av resultaten i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfallsmått. Efter beskrivningen följer en tabell som överskådligt redogör för hur exponeringen och utfallen mätts i de studier som ingår i de olika kategorierna av utfall. En mer detaljerad beskrivning av de inkluderade studiernas karakteristika och resultat återfinns i Bilaga 5.Etik handlar framför allt om att identifiera centrala värden som aktualiseras i en viss situation eller kring en viss fråga men också att analysera potentiella värdekonflikter. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet innefattar ett stort antal värden som ska känneteckna vården i alla dess former. Lagen ger emellertid ingen upplysning om vilka värden som är viktigast och hur man som vårdpersonal ska kunna beakta dem samtidigt. En del av dessa värden har tydligast bäring på den enskilda relationen mellan patient och personal medan andra värden främst adresserar organisatoriska och systembaserade frågor.I en systematisk översikt från år 2005 rapporterade författaren (trots avsevärda metodologiska problem med hur kontinuitet definieras och mäts) att det förelåg ett samband mellan relationskontinuitet och bättre förebyggande vård och minskade sjukhuskostnader [22]. Målet för all behandling av astma och KOL är att patienterna ska få så god kontroll som möjligt över sin sjukdom. Astma och KOL som inte diagnostiseras och behandlas korrekt kan leda till försämringsperioder och sjukhusinläggningar. Ett annat medicinskt värde som relationskontinuitet kan tänkas ha effekter på rör patienter med oklara symtom. En betydande andel av patienter, främst i primärvården men också inom olika sekundärvårdskliniker, söker för symtom av oklart slag. När det råder osäkerhet om diagnos och lämplig behandling kan kvaliteten på bemötandet i vården och en tillitsfull vårdrelation vara särskilt avgörande. Det är inte alltid som vården kan erbjuda specifika behandlingsinsatser för denna patientgrupp men det vården ändå kan göra är att erbjuda en kontinuerlig vårdkontakt för att tillsammans med patienten utveckla framgångsrika sätt att hantera dessa problem och förhindra de komplexa multibesöken i olika delar av vårdapparaten som annars ofta utvecklas, vanligen med begränsad framgång rent medicinskt.Processen för att skatta antal akutmottagningsbesök och resulterande kostnader för astma/KOL visas överskådligt i Figur 3.2 och beskrivs i efterföljande text.

Det finns ett flertal, icke-medicinska värden, som relationskontinuitet kan tänkas gynna. Ett av dessa värden är delaktighet som betonats starkt under senare tid, i såväl lagstiftning som i medicinsk praxis. I dagens sjukvård är det såväl rätt av juridiska skäl som önskvärt av etiska skäl att patienten får möjlighet att vara delaktig i sin egen vård. Särskilt när det gäller patienter med kroniska sjukdomar och/eller långvariga och komplexa vårdbehov är relationskontinuitet en viktig förutsättning för att reell delaktighet ska kunna formas.I forskningslitteraturen återfinns tre någorlunda välavgränsade dimensioner av kontinuitet (Figur 2.1): informationskontinuitet, managementkontinuitet och relationskontinuitet.När studier har undersökt effekter av relationskontinuitet i blandande populationer, det vill säga där studiepopulationen utgjorts av flera diagnoser/tillstånd än de ovan nämnda, har resultat tagits med om de särredovisats för respektive diagnos. Om resultat inte särredovisats utifrån diagnos har studien inkluderats om minst 50 procent av studiepopulationen har någon av de aktuella diagnoserna.

Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva; därmed avser skattningarna endast den möjliga effekten på respektive utfallsmått. Skattningarna bör ses som en indikation av kostnadsförändringar i dagsläget snarare än underlag för prognoser på längre sikt eller extrapoleringar till andra patientgrupper.Relationskontinuitet innehåller en tidsaspekt, som beskrivs i term
er av kronologisk, eller longitudinell kontinuitet av vård med upprepade vårdkontakter och en personlig vårdrelation som binder samman tidigare vård med nuvarande och framtida vård [23] [25]. Relationskontinuitet lägger betoningen på en subjektiv och ömsesidig relation mellan en patient och vårdpersonal som utvecklas över tid och bidrar till trygghet och förtroende, men även tillit och ansvar och möjligheten till gemensam kunskap och förståelse för varandras åsikter och prioriteringar.

Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken genom att etablera lagar och principer. Socialstyrelsen tar fram föreskrifter, kunskapsstöd samt gör uppföljningar och utvärderingar. Sedan 2013 är Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ansvarig för tillsynen. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen har huvudsakligen karaktär av ett ramverk vilket ger utövarna i regioner och kommuner möjlighet att själva utforma vården.Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården ”hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt”. Vidare föreslår utredningen att ”Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera god och säker vård”.

I en europeisk tvärsnittsstudie från 2007 undersökte Corsico och medarbetare samband mellan regelbunden astmavård och följsamhet till läkemedelsbehandling [76]. Studie baserades på enkätsvar från två uppföljningsstudier där sammanlagt 971 kliniskt diagnostiserade astmapatienter besvarade frågor om huruvida de hade regelbundna besök för astmakontroll med en läkare eller sjuksköterska inom primärvård samt frågor om deras följsamhet till ordinerad behandling. Medelåldern i studiepopulationen var 34 år och 59 procent var kvinnor. Studien bedömdes ha hög risk för bias.I nästa steg beräknades antalet personer i de relevanta åldersgrupperna från de studerade populationerna. Eftersom personer i de tre studierna med sjukhusinläggningar för astma som utfallsmått var 65 år eller äldre, beräknades andelen sjukhusinläggningar för astma i ett första steg för denna åldersgrupp. För detta användes vårdtillfällen för ICD-10 koderna J45 och J46 (Astma respektive Akut svår astma) [60]. För KOL täckte två av åtta relevanta studier populationer yngre än 65 år (minst 40 respektive 55 år). Eftersom majoriteten av studierna var på personer äldre än 65 år, användes på motsvarande sätt andelen sjukhusinläggningar i den åldersgruppen för ICD-10 koderna J43 och J44 (Lungemfysem respektive KOL). Siffrorna för personer 65 år eller äldre användes i det konservativa grundscenariot för kostnadsberäkningarna, eftersom det innebär en underskattning av möjliga besparingar om man utgår ifrån en delmängd av alla sjukhusinläggningar i den vuxna populationen. För en känslighetsanalys användes antalet personer 20 år eller äldre, vilket motsvarar hela åldersgruppen för populationerna i vår systematiska översikt.För patienter som är minst 65 år skulle en riskminskning på 30 procent leda till ungefär 4 290 undvikna slutenvårdstillfällen och därmed undvikna slutenvårdskostnader på omkring 185 miljoner kronor per år. Vid 45 procent riskminskning skulle cirka 6 430 slutenvårdstillfällen kunna undvikas, vilket motsvarar cirka 278 miljoner kronor per år. Vid 60 procent riskminskning skulle det röra sig om cirka 8 570 sjukhusinläggningar per år och relaterade kostnader på omkring 370 miljoner kronor. Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektledarna och projektets sakkunniga. Sakkunniga bidrog med förslag på sökord och artiklar som användes för att identifiera sökord och för att testa sökstrategin. I sökstrategierna användes söktermer för de två övergripande populationerna och exponering hämtade från databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer som förekommer i abstrakt och artikeltitlar. Sökningen avgränsades till språken engelska, svenska, norska och danska, samt till studier som publicerats från år 2 000 och framåt. Tidsavgränsningen gjordes utifrån antagandet att hälso- och sjukvårdens metoder och organisering är föränderlig över tid och att resultat från äldre studier kan vara svåra att överföra till vårdens nuvarande situation. Ingen avgränsning till studiedesign användes i sökningarna. Sökstrategin granskades av ytterligare en informationsspecialist på SBU, och den slutgiltiga sökstrategin beslutades om i projektgruppen. Vid en svår depressionsepisod är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 procent av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Livstidsrisken varierar i olika studier mellan 5 och 25 procent för kvinnor och mellan 3 och 10 procent för män [51].

Inga modellstudier identifierades som del av projektets litteratursökning. De övergripande handsökningarna i HTA databasen samt på hemsidorna för NICE och CADTH gav inga ytterligare relevanta studier. I följande avsnitt redovisas resultaten från de identifierade kostnadsstudierna från den systematiska litteraturöversikten.Kontinuitet mättes med ett instrument som omfattar både patientupplevd och observerad kontinuitet. I kostnadsanalyserna användes det observerade kontinuitetsmåttet. Mitton och medarbetare analyserade data för 437 patienter med en uppföljningstid på 17 månader [91]. Kostnaderna utgick från ett betalarperspektiv och inkluderade sjukhusinläggningar, öppenvårdsbesök, akutmottagningsbesök, läkemedel, labbkostnader, samt socialtjänst.

I följande avsnitt diskuteras resultaten och de metoder som använts i denna rapport. Avsnittet är uppdelat så att det först förs en diskussion om effektresultat och hälsoekonomiska resultat för båda studiepopulationerna följt av en diskussion om generaliserbarheten för svensk hälso- och sjukvård. Därefter följer en allmän metoddiskussion och en hälsoekonomisk metoddiskussion.I en australiensisk studie av Einarsdottir och medarbetare undersöktes sambandet mellan kontinuitet i primärvård och första diagnosrelaterade sjukhusinläggning hos 108 455 personer med kronisk lungsjukdom (astma, KOL, men även emfysem och kronisk bronkit) [74]. Studien redogörs för mer i detalj ovan under rubriken Dödlighet.

Utvärderingen har inte undersökt vad som krävs för att etablera högre relationskontinuitet i vården eller vilka resursförändringar detta skulle kräva. Studier med kvalitativ metodik har inte ingått i rapporten.Nedan följer en redovisning hur utfallen grupperats och vilka aspekter som beaktats vid sammanvägningen av resultaten. Då det fanns stor heterogenitet i de inkluderade studierna som undersökt effekter på likartade utfall har det inte varit möjligt att sammanväga resultaten i meta-analyser. Sammanvägningen av resultaten har därför gjorts utifrån resonerande där projektgruppen beaktat de ingående studierna och resonerat kring hur mycket varje studies resultat och tillförlitlighet bidragit till det totala evidensläget. Slutligen har projektgruppen formulerat ett sammanvägt resultat rörande effekter av kontinuitet för det aktuella utfallet. Det är detta resultatbedömningen av tillförlitlighet syftar på.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som mycket låg () för populationen astma/KOL respektive bara astma. Avdrag gjordes för risk of bias -1 (på grund confounding) samt för brister i överförbarhet -1 (tveksam relevans av exponeringsmått i samtliga studier).Utvärderingen har inkluderat studier som undersökt samband mellan kontinuitet och olika typer av utfall, vilket även öppnat för möjligheten att ökad kontinuitet skulle kunna ha negativa effekter. Några entydiga sådana effekter har inte rapporterats i de studier som ingår i rapporten. Även om effekterna av förbättrad kontinuitet framstår som fördelaktiga för patienter i genomsnitt kan det inte uteslutatas att relationskontinuitet kan ha negativa effekter. Detta skulle exempelvis kunna uppstå om en läkare eller annan vårdpersonal har bristande kunskap eller kompetens för det aktuella vård- eller utredningsbehovet och där relationsaspekten i vården förhindrar sakligt motiverade ”second opinions” och remisser till annan specialiserad vårdpersonal. Det är oklart i vilken omfattning sådana negativa inlåsningseffekter existerar och vilka konsekvenser de i så fall kan få.

Det har ofta framställts att inte endast patienten, utan även vårdpersonalen vinner på att arbeta i ett vårdsystem där kontinuiteten är god för båda parter. En vanlig erfarenhet är att det är lättare för vårdpersonalen att bedöma en patients medicinska tillstånd om det är en för personalen bekant person där kontexten för sjukdomen är känd. Faktorer som kan vara centrala i detta sammanhang är tidigare sjukdomar, kända personlighetsfaktorer med betydelse för hanteringen av sjukdomen/hälsoproblemet, förekomst av sjukdomar i familjen, relation till yrkeslivet och så vidare. Kontinuitet kan därigenom påverka möjligheterna till vårdpersoners lärande och kompetensutveckling, vilket direkt påverkar effektivitet, samt kvalitet och patientsäkerhet.Samstämmigheten i resultat bedömdes i förekommande fall inom enskilda studier (där det gjorts flera analyser för en och samma frågeställning) såväl som mellan de ingående studierna för det sammanvägda resultatet. Vid brister i samstämmighet gjordes avdrag för det sammanvägda resultatets tillförlitlighet.

Samtliga fyra studier rapporterar dock resultat som visar att högre kontinuitet innebär lägre kostnader för sjukvård. Det sammanvägda resultatet kring kontinuitets effekter på kostnader formulerades som:Utvecklingen av den medicinska etiken kan sägas ha skett längs tre olika linjer. Den första linjen, som brukar benämnas paternalism, bygger på att läkaren eller annan vårdpersonal alltid skulle ha patientens bästa för ögonen i sin yrkesverksamhet. Patienten ansågs okunnig om medicinska frågor och oförmögen att nämnvärt bidra till valet av handläggning. Numera beaktas patientens värderingar i långt högre grad. Därtill är patienten ofta välinformerad och påläst inför det medicinska mötet. Ett etiskt nyckelbegrepp i denna andra etiska linje är autonomi, i betydelsen självbestämmande. Patienter kan idag i stor utsträckning välja vårdgivare och har ett betydande inflytande i frågor om val av behandlingsmetod. Pendeln kan emellertid sägas ha slagit över alltför starkt från paternalism till autonomi [102]. Att på detta sätt låta beslut i vården styras av den enskilde patientens önskemål eller krav kan ibland innebära hot mot den vetenskapliga grunden för medicinska beslut och därmed också mot patientsäkerheten.

I en nordamerikansk retrospektiv studie undersökte Watkins och medarbetare sambandet mellan kontinuitet och dödlighet inom ett och två års uppföljningstid [95]. Studiepopulationen utgjordes av 144 045 personer med allvarlig psykisk sjukdom i form av schizofreni, bipolär sjukdom, post-traumatisk stress eller svår depression och samtidigt substansmissbruk. Medelåldern var 52 år och 6 procent var kvinnor. Kontinuitet definierades i studien som att man haft minst ett diagnosrelaterat besök varje kvartal under ett års tid. Dödlighet mättes dels som andel i de jämförda grupperna, dels som de antal dödsfall som bedömdes möjliga att undvika. Sättet att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.För personer med allvarlig psykisk sjukdom talar resultaten för att högre relationskontinuitet, jämfört med lägre, kan förebygga förtida död och självmord, kan påverka akutmottagningsbesök och kan påverka livskvaliteten positivt. Tillförlitligheten i dessa resultat bedömdes vara låg. Tillförlitligheten i resultat som rörde risk för sjukhusinläggning, kostnader, symtom och funktion och följsamhet till läkemedelsbehandling var så låg att inga tillförlitliga slutsatser går att dra. Även om tillförlitligheten i underlaget för personer med allvarlig psykisk sjukdom är svagare än det är för personer med astma/KOL så är de inbördes resultaten konsistenta. Överlag har högre relationskontinuitet visat sig ha gynnsamma effekter för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och inga resultat har talat för att förhållandet är det motsatta. Frågeställningen i denna utvärdering undersöktes i två populationer: personer med astma och/eller KOL respektive personer med allvarlig psykisk sjukdom. Avgränsningen bedömdes nödvändigt eftersom effekter av kontinuitet med stor sannolikhet är populationsspecifik. Resultaten bör således ses som exempel på vilken potential som relationskontinuitet kan ha. Även om resultaten inte direkt kan sägas gälla andra patientgrupper så finns det anledning att reflektera över vid vilka andra långvariga sjukdomstillstånd relationskontinuitet kan vara av betydelse. Vid bedömningen av relevans inkluderades studier där exponeringen var av direkt relevans för projektets frågeställning, men även studier där exponeringens relevans var oklar. Vid oklarheter i relevans diskuterades studien i projektgruppen. Oklarheter i exponeringens relevans kunde exempelvis föreligga om det inte tydligt gick att utläsa om exponeringen avsåg relationskontinuitet till en och samma individ eller team, eller om kontinuiteten bestod av återkommande eller frekvent kontakt med en viss mottagning snarare än en enskild vårdare. Projektgruppen bedömde i varje enskilt fall om studien, dess analys och resultat kunde bidra till att besvara projektets frågeställning trots oklarheter i relevans. Vid syntes och bedömning av tillförlitlighet togs hänsyn till om exponeringen varit oklar eller inte, och i allvarligare fall gjordes avdrag i tillförlitlighet på grund av brister i resultatens överförbarhet, se rubrik ”Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet”. Vidare finns det studier som visar att hög kontinuitet i läkemedelsbehandling leder till färre potentiellt olämpliga mediciner [42], bättre följsamhet [43] och bättre blodsocker och blodfettskontroll för personer med diabetes [44]. En läkare som känner sin patient som har diabetes kan snabbt upptäcka även små skiftningar i hälsotillståndet och avgöra när tester eller justering av behandling behövs, vilket kan ha stor betydelse för en effektiv hantering av symtom och därmed minskat behov av sjukhusvård [45]. Det gjordes ingen systematisk litteratursökning efter artiklar som specifikt adresserat etiska frågeställningar rörande kontinuitet i vården. Litteratursökningen för de två systematiska översikterna gav upphov till drygt 10 000 artiklar. Ingen av dessa tog upp begreppet etik i titel eller abstrakt. Under gallringen av abstrakts märktes 139 artiklar upp som möjligen intressanta ur ett bakgrunds- och etikperspektiv. Sammanfattningarna till dessa artiklar lästes av två av projektets sakkunniga och ett trettiotal artiklar beställdes och lästes i fulltext. Utöver detta har ett 20-tal statliga utredningar om vård, vårdformer, v
årdstyrning, vårdval, kontinuitet och tillgänglighet identifierats och lästs översiktligt för att finna argument och motiv som anförs för att hälso- och sjukvård ska präglas av kontinuitet.

Tillförlitligheten i resultatet bedömdes som mycket låg (). Avdrag gjordes för risk of bias -2 (hög totalt sett i studien på grund av confounding, bortfall och mätning/analys), brister i överförbarhet -1 (tveksam relevans av exponeringen för relationskontinuitet) och precision -0,5 (breda konfidensintervall och delvis icke-signifikanta resultat). Det finns god anledning att även beakta möjliga icke önskvärda effekter av relationskontinuitet. En kontinuerlig relation som inte fungerar väl kan skapa inlåsningseffekter av negativt slag. Patienten kan ha blivit kvar hos en läkare eller annan personal med allvarliga kompetensluckor. Möjligheten till en ny medicinsk bedömning måste i sådana situationer finnas lätt tillgänglig. Omkring 75 procent av befolkningen besöker primärvården vid minst ett tillfälle varje år. Endast en tredjedel av den vuxna befolkningen uppger att de har en fast läkarkontakt eller annan fast vårdkontakt vid sin vårdcentral. Denna andel har minskat under större delen av 2010-talet. I den senaste undersökningen angav emellertid drygt 80 procent att det är viktigt att få träffa samma person vid varje besök i primärvården, men bara hälften så många anser att de faktiskt får göra det (sid. 8) [19]. Siffrorna talar för att befolkningen värderar kontinuitet i vården högt, samtidigt som andelen som har en fast läkarkontakt minskat.Ingen av de identifierade kostnadsstudierna hade ett samhällsekonomiskt perspektiv, vilket omfattar aspekter som produktionsbortfall eller återgång till arbete. Det är tänkbart att förbättringar i sjukdomsmått medför positiva effekter gällande arbetsförhet. För populationen med allvarlig psykisk sjukdom är en annan möjlig effekt ett minskat behov av särskilt boende, vilket inte heller har analyserats i några av de identifierade studierna.

I en nederländsk studie av van der Lee och medarbetare undersökte författarna sambandet mellan kontinuitet och akutmottagningsbesök, behov av sjukhusvård och kostnader hos 7 392 patienter med schizofreni [94]. Genomsnittsåldern på studiegruppen var 43 år och 39 procent av dem var kvinnor. Kontinuitet mättes som antal år som en deltagare erhållit elektiv psykiatrisk vård, vilket kategoriserades i tre grupper: ett års elektiv vård, två års elektiv vård eller tre års elektiv vård. Detta sätt att mäta kontinuitet bedömdes inte som helt relevant för frågeställningen om relationskontinuitet. Studien bedömdes ha hög risk för bias.

Två studier undersökte effekter på dödlighet [88] [95] och en på självmordsbenägenhet [85]. Att sammanfoga dessa olika utfall som en kategori är inte självklart eftersom de mäter olika saker, men projektgruppen resonerade att separata analyser skulle underminera möjligheterna till dra några säkra slutsatser alls. I studien som undersökt självmordsbenägenhet rapporterades oddskvoter utifrån kategorier av regelbunden vård [85]. Av tre rapporterade oddskvoter indikerade en högre risk för suicid för dem som haft lägre kontinuitet. Dock syntes inget sådant samband för andra nivåer och avsaknaden av dosresponssamband för olika kategorier av kontinuitet gör resultaten motsägelsefulla och svårtolkade. Utifrån de utfall som studierna undersökt och rapporterat skapades sammanvägda resultat av olika typer av effekter av relationskontinuitet. Det var inte möjligt att göra statistiska sammanvägningar av effekter i form av metaanalyser, som SBU vanligen eftersträvar. Skälet var att det fanns alltför stor heterogenitet i de inkluderade studierna, från hur man valt att mäta, kategorisera och hantera kontinuitet som exponering, vilken typ av statistisk analys som gjorts, hur confounding hanterats till på vilket sätt som resultaten presenterades. Sammanvägningen av resultaten gjordes därför utifrån en analyserande diskussion där de studier som undersökt samma eller liknande utfall beaktades ingående utifrån metod och resultat och där projektgruppen formulerande ett sammanfattande resultat om effekt för respektive utfallskategori. Vid formuleringen av effekt beaktades det totala underlaget och formuleringen grundade sig på vad det var möjligt att bedöma tillförlitligheten i. Ur ett historiskt perspektiv har svensk hälso- och sjukvård dominerats av investeringar i specialistvård och sjukhus. Till stora delar är den svenska sjukvårdens historiska framsteg och goda behandlingsresultat ett resultat av denna strategi. Strategin har emellertid medfört en successiv och relativ försvagning av primärvården, vars andel av sjukvårdens kostnader i Sverige nu utgör cirka 17 procent, vilket är lågt jämfört med andra länder [8].I den systematiska litteraturöversikten fann vi att högre relationskontinuitet i vård av personer med astma/KOL minskar risk för sjukhusinläggning i måttlig till hög utsträckning. När spannet för effektmedelvärdena översattes till relativa risker tyder resultaten på att högre relationskontinuitet minskar risken för sjuksinläggningar på omkring 30–60 procent. I följande två tabeller visas effekterna av riskminskningar med nivåerna 30 procent, 45 procent och 60 procent i form av undvikna slutenvårdstillfällen och resulterande kostnader för de två olika åldersgrupperna.

Personer med kroniska sjukdomar som diabetes, arteriosklerotisk kärlsjukdom, hjärtsvikt, och vissa neurologiska sjukdomar har behov av kontakter med vården under lång tid och har ofta kontakt med flera olika vårdinrättningar på olika vårdnivåer och träffar därmed många olika läkare och annan sjukvårdspersonal. Återkommande avstämning av det kliniska tillståndet och justering av läkemedelsbehandling är centralt vid dessa sjukdomar. Relationskontinuitet kan även ha betydelse i vård av personer med andra psykiska sjukdomstillstånd som medför långvarigt lidande och funktionsnedsättning.

För analyserna ur ett svenskt perspektiv för antalet akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar och resulterande kostnader har vi genomgående försökt göra konservativa skattningar. För KOL är antalet akutbesök sannolikt en underskattning, eftersom sjukdomen ofta är underdiagnostiserad [106]. Skattningarna utgår ifrån en jämn medeleffekt hos personer som årligen behöver akut- eller sjukhusvård. Detta exemplifieras i scenarioanalyserna för sjukhusinläggningar, där vi har antagit att effekten av relationskontinuitet är densamma oavsett vilken komplikationsgrad som förknippas med inläggningen. För de nationella skattningarna av antal akutmottagningsbesök har vi utgått ifrån att data om akutbesök från Region Jönköpings Län är representativa för hela landet.

I en randomiserad singelblindad studie i Nederländerna undersökte Uijen och medarbetare sambandet mellan tre olika behandlingsstrategier och hälsorelaterad livskvalitet [78]. Sammanlagt 180 personer med KOL randomiserades till någon av följande: sedvanlig vård, ett självhjälpsprogram i tillägg till sedvanlig vård eller regelbunden avstämning i tillägg till sedvanlig vård. Den regelbundna avstämningen skulle ske minst två gånger, högst fyra gånger, till antingen en sjuksköterska eller läkare vid vårdcentralen och involverade undersökningar med spirometri samt genomgång av inhalationsteknik, bedömning av dyspne och livskvalitet. Utöver gruppallokeringen mättes kontinuitet med UPC-index. Hälsorelaterad livskvalitet mättes vid olika tidpunkter under en period på två år. Studien bedömdes ha måttlig risk för bias.Eftersom tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten från den systematiska översikten gällande sjukhusinläggningar var mycket låg, har vi inte beräknat relaterade kostnader eller möjliga besparingar. Om ökad relationskontinuitet minskar risken för sjukhusinläggningar hos personer med allvarlig psykisk sjukdom kan relaterade kostnadsbesparingar förväntas vara av stor betydelse.Slutligen multiplicerades antalet akutbesök för allvarlig psykisk sjukdom med den relevanta enhetskostnaden och summerades till en årlig totalkostnad. Totala antalet besök och resulterande kostnader användes sedan för scenarioanalyser, där olika antaganden gjordes angående den genomsnittliga riskminskningen för akutmottagningsbesök när patienter har en högre relationskontinuitet. Antagandena utgick från spannet av sannolikheter i den systematiska översikten.

Tillförlitligheten för detta resultat bedöms som låg () för populationen astma/KOL respektive för population KOL. Avdrag gjordes för risk of bias –1 (på grund av confounding och exponering), och precision –1 (skillnader i effektstorlek).Relationskontinuitet kan även uppstå i relation till en grupp bestående av flera vårdpersonal eller vårdprofessioner som ger samordnad vård och behandling inom ramen för ett team.

De totala kostnaderna var inte signifikant åtskilda mellan olika grader av relationskontinuitet, däremot fanns statistiskt signifikanta skillnader för de olika kostnadskategorierna mellan olika grader av relationskontinuitet. Kostnader för sjukhusinläggningar och specialistläkarbesök i öppenvården var signifikant lägre för patienter med högst kontinuitet, medan kostnader för läkemedel, primärvård och kommunal vård var signifikant högre. Regressionsanalyser visade också på ett signifikant negativt samband mellan kontinuitet och sjukhuskostnader samt ett signifikant positivt samband mellan kontinuitet och öppenvårdskostnader/kommunala kostnader. I regressionsanalyserna inkluderades sjukdomsduration som möjlig confounder, men var inte statistiskt signifikant. Däremot testades inte svårighetsgraden av patienternas tillstånd i kostnadsanalyserna. Det betyder att graden av kontinuitet kan vara relaterat till svårighetsgraden av patienternas tillstånd, vilket skulle kunna förklara de ökade läkemedelskostnaderna vid högre kontinuitet. Följande figur visar medelkostnaderna per patient för olika kostnadskategorier med ökande grad av kontinuitet. Enligt lag ska en patients behov av kontinuitet i vården tillgodoses, vilket ofta lyfts fram som en bärande princip som ska genomsyra vårdens organisation och arbetssätt. Kontinuitet i vårdrelationer framhävs även som viktigt för vårdens kvalitet och effektivitet liksom för patienters upplevelse. I studien av Adair och medarbetare rörande patienter med allvarlig psykisk sjukdom sågs en signifikant förbättring i livskvalitet mätt med EQ-5D vid ökad kontinuitet, oavsett om den hade mätts som patientupplevd eller observerad [79]. Även om den relaterade kostnadsstudien av Mitton på samma patientgrupp inte fann några förändringar i de totala kostnaderna vid ökad kontinuitet innebär de sammantagna resultaten nyttovinster vid oförändrade kostnader när kontinuiteten ökar [91].

I den systematiska litteraturöversikten identifierades mycket begränsad forskning kring kostnader relaterade till olika grader av relationskontinuitet för personer med astma/KOL. De identifierade studierna fann statistiskt signifikanta samband mellan ökad relationskontinuitet och minskad sjukvårdskonsumtion och därmed kostnader för akutmottagningsbesök och sjukhusvård. Detta förstärker de sammanvägda resultaten för de två utfallen från den systematiska översikten.